導語

    2009年啟動的新醫(yī)改已行路7年。最近，一份由世界衛(wèi)生組織、世界銀行和代表中國政府的三個部委——財政部、國家衛(wèi)計委、人社部——（以下稱“三方五家“）共同完成的“最高級別”聯(lián)合研究報告，歷時兩年為中國醫(yī)改下了這樣一張“診斷”——中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在什么問題？過于側重醫(yī)院而不是基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務（耐心看完、十分深刻和尖銳）。

    “看病上大醫(yī)院”已經成為中國人就醫(yī)的習慣，但燃眉之急是，隨著老齡化來臨，慢性病成為難以承受之重和最大的醫(yī)療負擔，醫(yī)療費用快速上升的趨勢短期內難以扭轉；然而，經濟下行，財政收入增速放緩，個人、家庭、社會、政府背負的健康壓力空前。

    “以醫(yī)院為中心”的醫(yī)療服務體系真的高效率且可負擔的嗎？

    面對這樣的現實，“三方五家”的研究報告提出一個可能會影響未來至少5-10年中國醫(yī)改重心的政策建議：中國需要進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，避免走向高成本、低價值的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的風險。

    改革的方向就是，重塑中國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，建立強有力的基礎衛(wèi)生服務體系；進行公立醫(yī)院改革，讓大型二、三級醫(yī)院扮演新的角色，主要負責治療疑難復雜病例，并牽頭開展衛(wèi)生人才隊伍建設。

    這并不意味著中國將減少醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，而是如何讓投入的資金發(fā)揮更大的價值，“四兩撥千斤”。

    錯配：中國目前每千人床位數，已經超過加拿大、英國和美國

    在北上廣等一線城市，三甲大醫(yī)院“一號難求”的同時，基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心卻門可羅雀。中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系就像一個倒金字塔，優(yōu)質醫(yī)療資源和高水平人才都集中在最高一級的大醫(yī)院里，基層缺錢、缺人、缺設備，因此老百姓看病全都一股腦兒涌向了大醫(yī)院。

    有統(tǒng)計顯示，2002至2013年的10年間，基層衛(wèi)生機構數量小幅下降了6%；而二級醫(yī)院數量上升29%，三級醫(yī)院數量上升了82%，上升幅度在2011年后尤為明顯。

    “三方五家”聯(lián)合研究報告中的一張信息圖頗為驚人。2011年之后，三甲醫(yī)院數量的增長速度遠遠超過了一級和二級醫(yī)院。

    在全國范圍內，基層醫(yī)療機構正逐漸被邊緣化。2010-2014年5年里，醫(yī)院診療人次數占醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次數比重從34.9%上升到39.1%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構比重由61.9%降至57.4%。

    今年7月，國家衛(wèi)計委發(fā)布衛(wèi)生計生統(tǒng)計公報顯也示，2015年居民就醫(yī)流向依舊沒有明顯改善，基層門診量比上年繼續(xù)減少1%。

    地基不穩(wěn)，“以醫(yī)院為中心”的頭重腳輕醫(yī)療服務體系，在老齡化大潮面前，顯得搖搖欲墜。三方五家聯(lián)合研究的判斷是“中國目前到達了一個轉折點,開始面臨很多高收入國家曾經歷過的挑戰(zhàn)和壓力”。

    但中國人的健康卻已經等不及了。世界衛(wèi)生組織2014年的研究發(fā)現，僅僅在25年前，傷寒、傳染病、新生兒、營養(yǎng)和孕產婦疾病還占中國疾病負擔的41%，與目前普通發(fā)展中國家水平相當。

    而現在，中國人的疾病譜發(fā)生很大變化。慢性?。ㄟ@里可以列舉幾種最主要的慢性?。┱嫉街袊?7%的健康生命年損失和85%的死亡誘因，與多數經合組織（經濟合作與發(fā)展組織，OECD）國家的情況相近。其中，僅心血管疾病和癌癥就占到死亡的2/3。

    據世界銀行2011年的估計，未來二十年，40歲以上中國人中，慢性病病例數量也會翻一番，甚至會增至現在的三倍。糖尿病將是患病率最高的疾病，而肺癌病例數可能會是現在的五倍。

    中國人的預期壽命在增加，但這些統(tǒng)計和預測預示著一個現實，更加富裕的中國人也在面臨更多的慢性病威脅。

    他們的健康問題可以靠“大醫(yī)院”得到解決嗎？如果不對中國的醫(yī)療服務體系進行調整，中國要建多少個大醫(yī)院才能滿足國人的醫(yī)療需求？過去33年的數據統(tǒng)計的結果證明，這條路走不通，也走不起。

    1980-2000年間，中國的醫(yī)院床位數幾乎翻了一番，從119萬張增至217萬張，然后在后來的13年里又翻了一番，在2013年達到458萬張。然而，中國患者中的住院率從2003年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增長11.5%，2013年二、三級醫(yī)院的住院量是2003年的3倍。

    “應驗了‘床位建一張占一張’這句話”，三方五家研究報告這樣寫道。國內一位醫(yī)生曾在一次論壇上大聲疾呼，“為什么建了這么多大醫(yī)院，但我們慢性病的發(fā)病率卻反而升高了？”

    與此相反的是，另一種潮流正在一些世界較為發(fā)達的國家發(fā)生——在過去10 多年里，除韓國外, 多數經合組織國家大幅減少了醫(yī)院床位數，有的國家降幅高達30%，中國目前的每千人床位數甚至高過加拿大、英國和美國。除了韓國之外，OECD組織當中的主要國家，都見減少醫(yī)院床位數量。

    方向：改革像是“打了左燈向右轉”，醫(yī)保有時“起了負面作用”

    事實上，被稱為“四梁八柱”（四大體系，八大機制）的中國新醫(yī)改，早在2009年啟動之初就在“完善醫(yī)療服務體系”這一項中明確提出：采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，“引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診”。

    值得注意的一個信號是，2015年之后，決策層對于“分級診療”的這一任務的重視程度提升。

    2015年，國務院辦公廳頒布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，在中國人民大學社會保障研究所所長、中國醫(yī)療保健國際交流促進會健康保障分會會長李珍看來，這是將“分級診療”這項制度拿出來重點推進。

    2014年之前，“分級診療”都是作為公立醫(yī)院改革的一部分被提及，而2015年之后，開始單列為一項年度重點任務。

    不過，2015年的任務清單中，分級診療的工作任務排在全面深化公立醫(yī)院改革、健全全民醫(yī)保體系、大力發(fā)展社會辦醫(yī)和健全藥品供應保障機制之后。而在國辦今年4月下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》中，分級診療的醫(yī)改任務被放在第2位，僅排在公立醫(yī)院改革之后。

    這說明，中國醫(yī)療服務體系不得不改的“頭重腳輕”局面，已經引起了決策層的注意和重視。

    急需改變的現狀并不是我們一開始的方向錯了所導致的，而是沒有找到正確的道路抵達。“2009年以來，我們有一系列文件強調‘強基層’，強調分級診療制度的建立，但是基層越來越弱”，李珍說。

    李珍的看法是，改革往往遵循著先易后難的原則，新醫(yī)改之初的的很多做法，比如基本藥物、收支兩條線等制度看上去都很對，但制度實行之后，卻讓中國的醫(yī)療服務體系“打左燈向右轉”，離“分級診療”的目標越來越遠。

    計劃經濟時代中國的醫(yī)療服務資源曾經是呈金字塔配置的，是什么原因將其“倒了過來”?

    醫(yī)療服務是一種剛性需求，價格彈性很小，這意味著“人們總是愿意要最好的醫(yī)療服務”，居民收入增加，大家就會趨上。醫(yī)療服務體系市場化的情況下，資源總是向強勢要素聚集。

    醫(yī)療機構的管理體制也決定了“資源集聚”在另一個層面同時發(fā)生。李珍認為，公立醫(yī)院分為三級九等，相應的人事、技術職稱制度，相配套的財政補償制度，都使得三甲醫(yī)院有巨大的動力，把自己做大做強。

    公立三甲醫(yī)院做大做強之后，虹吸效應就出現。傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的消失，城市職工勞保制度將“一老一小“保險制度中拋出，這部分人在自費與基層服務能力薄弱的情況下，看病趨上是自然的。

    兩個令人詫異的數據常被提起——廈門的三甲醫(yī)院一度完成了醫(yī)療機構中90%的業(yè)務；而青島四級醫(yī)保支付的120多家醫(yī)院，其中8家三甲醫(yī)院一度拿走了3/4的醫(yī)保費用，另外110多家只分享1/4的醫(yī)保資源。

    李珍解釋，病人去看病，醫(yī)保幫我付錢，“錢跟著患者走”，你看了病，所以我把錢給你，“看上去很有道理，但對于分級診療制度建立，沒有任何作用，甚至是反作用?！?

    李珍認為，醫(yī)保同醫(yī)療之間形成惡性循環(huán)，“三甲醫(yī)院份額越來越大，切給三甲醫(yī)院的錢越來越多，醫(yī)生跟錢走，三甲醫(yī)院就會越來越強”?！叭t(yī)雖然聯(lián)動，卻沒有向一個方向”，某省衛(wèi)計委體改處一名人士總結醫(yī)改之難。

    醫(yī)療資源開始倒金字塔配置情況加劇，看病貴、看病難，醫(yī)療技術和人力資源浪費，大醫(yī)院專家看常見多發(fā)病，基層醫(yī)院少人光顧，重治療，輕預防，低效卻無助于健康促進。

    “沒有抓住主要矛盾，沒有讓次要矛盾去服從主要矛盾”，李珍說，接下來的改革應該確立分級診療作為一項基本制度，其他所有的改革要服從這個基本制度，“如果某項改革對于分級診療制度有害，得先放一放”。

    矛盾：“拉力大于推力”，三甲醫(yī)院是改革關鍵突破口

    李珍在第五屆基層衛(wèi)生大會上講了一個故事，讓在場的基層社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生訝異不已。她一個在美國生活的朋友，一次孩子突然拉肚子拉到脫水，朋友趕緊把孩子送到醫(yī)院急診室，掛了一瓶鹽水。過幾天，賬單來了，一共8000美元，扣除醫(yī)保，還要自付2000美元。過了一段時間，孩子又生病了，朋友就送去了附近的診所，結果一分錢沒花，商業(yè)保險全報銷了。

    “參?；颊吆歪t(yī)保是一對矛盾，而醫(yī)保是矛盾的主要方面”，李珍說，醫(yī)?？梢砸龑憧梢宰鍪裁?，不可以做什么?；颊吆歪t(yī)生也是一對矛盾，醫(yī)生是矛盾的主要方面，醫(yī)生掌握著信息，而多數患者不掌握。

    在醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保之間，矛盾的主要方面是醫(yī)療和醫(yī)藥，相對而言，醫(yī)保也不具有信息的優(yōu)勢；而醫(yī)療和醫(yī)藥之間，矛盾的主要方面是醫(yī)療服務，因為藥基本上都是醫(yī)生開出來的?！八械拿芏贾赶蛄酸t(yī)療服務”，李珍分析。

    于是，中國的醫(yī)改重心在最近一段時間重新找到了“靶點”，進入“分級診療”——理順醫(yī)療服務體系的深水區(qū)。國務院醫(yī)改辦副主任梁萬年也因此說出那句，“分級診療真正構建成功之時，就是我們改革的成功之日”。

    “分級診療已成為醫(yī)改的全局性工作，放在了更加突出的位置”，中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰分析。

    8月19日，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關于推進分級診療試點工作的通知》，確定了4個直轄市，以及266個地級市開展分級診療試點。國務院總理李克強今年的《政府工作報告》中也明確要求，要在70%左右的城市開展分級診療試點工作。

    其實，世界衛(wèi)生組織早在1957年就提出“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務模式“，三級醫(yī)院主要承擔部分危重疾病和一半疑難復雜疾病的診療，二級醫(yī)院主要承擔一般疑難復雜疾病和多發(fā)病的治療；基層或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔常見病和多發(fā)病的診療和慢性病得管理與康復。

    世人常用“大病去醫(yī)院，小病去社區(qū)”來概括分級診療，但在醫(yī)務人員和專家學者看來，與其說是對醫(yī)療機構進行“分級”，倒不如說分工協(xié)作，“不是你比我厲害，你的技術比我強，而是各有側重，分工不同”。

    基層醫(yī)療機構建立家庭醫(yī)生制度，成為公眾的健康守門人，做好公眾健康管理，大醫(yī)院重點突破疑難雜癥。

    然而，中國的分級診療體系遲遲得不到建立，并不能僅僅推托于“基層弱”。

    當所有的矛盾都指向醫(yī)療服務，醫(yī)療服務體系內部矛盾的主要方面，在基層還是在大醫(yī)院？李珍的判斷是，三級醫(yī)院是矛盾的主要方面，三級醫(yī)院的“拉力“要大于基層的“推力”。她認為，醫(yī)務人員不愿意在基層工作，并不是在基層工作不舒服，而是因為去三甲醫(yī)院可以過得更好。“我們找到了開刀的對象”，李珍說。

    但是，誰才是分級診療這場艱難持久的手術主刀人？是三甲醫(yī)院自己嗎？

    眼下，中國的醫(yī)保部門還尚未從“被動買單人”向“主動購買者”轉變，其關注的焦點是醫(yī)?；鸢踩欠旨壴\療；三醫(yī)中的另兩醫(yī)——醫(yī)藥和醫(yī)療，在乎的是自己的市場份額和質量，也沒有動力?；颊哂滞敲つ康?。

    通過分級診療，既實現經濟上的控費，又促進國民的健康，“這恰恰應該政府的目標，除政府之外，其他人都動力不足”，在李珍看來，政府才是操刀人。

    “三方五家報告”建議成立“轉型學習協(xié)作聯(lián)盟”(TLC)——即一個由縣、區(qū)或市的衛(wèi)生服務機構形成的伙伴關系，來實施、管理和保持一線的改革。

    TLC 概念背后的指導思想是，協(xié)助和指導地方醫(yī)療機構(如村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、縣區(qū)醫(yī)院)實施并推廣新的服務提供模式，消除“知道”與“執(zhí)行”之間的鴻溝。省(和地方)領導小組可以挑選參加TLC 的醫(yī)聯(lián)體或網絡、醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務機構。世界上很多國家都對這種推動同一地區(qū)所有機構相互學習的方法進行了嘗試，包括瑞典、蘇格蘭、英格蘭、美國、智利、巴西、葡萄牙、德國和新加坡等。

    破題：醫(yī)改試點省份如何“分級診療”？江蘇明年所有社區(qū)醫(yī)院進入“醫(yī)聯(lián)體”

    今年5月，國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局集中一輪醫(yī)改督查。包括國家衛(wèi)計委主任李斌在內的7位部級領導親自“掛帥”。

    督察組在督查前出了一套“綜合醫(yī)改試點省必答題”，其中第一題就是——綜合醫(yī)改要由黨政“一把手”親自負責，由黨委、政府主要負責同志或一位主要負責同志擔任醫(yī)改領導小組組長，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相關部門由一位分管領導同意負責并充分授權。

    首批醫(yī)改試點省江蘇衛(wèi)計委體改處趙淮躍想南都記者總結江蘇的經驗時，提到的第一點就是“領導重視”。江蘇醫(yī)改領導小組由省委書記、省長任醫(yī)改領導小組雙組長，常務副省長、分管副省長任副組長

    強有力的財政投入是領導重視直接帶來的優(yōu)勢。江蘇省衛(wèi)計委主任王詠紅介紹，江蘇各級政府衛(wèi)生支出從2010年的246.69億元增加到2015年的647億元，連續(xù)5年增幅超過20%。2017年則要達到1000億元。

    趙淮躍表示，這些錢大部分投向基層。“要像前些年抓教育、科技那樣，相對集中資源、集中力量加大醫(yī)改投入”。

    其中，大部分都投向了需要壯大的基層。2014年—2016年省級財政分別安排基層衛(wèi)生補助資金64億元、80.28億元、91億元，分別占總數的93.31%、93.58%、94.68%。

    江蘇省淮安市淮陰區(qū)今年本打算招錄50個村衛(wèi)生室的村醫(yī)，結果有240人報名；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的10個護士名額也有300多人搶。

    “這種現象以前不敢相信”，淮陰區(qū)衛(wèi)計委主任洪寶說，這一方面是基層的平臺壯大了，另一方面是基層醫(yī)護人員待遇提高了，醫(yī)改之前一個村醫(yī)只有1300元左右的收入，現在可以達到七八千元。

    “加快推進分級診療”則是綜合醫(yī)改試點省必答題第二題。試點省根據要求，要提升基層服務能力，突破基層人才瓶頸問題；同時要組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，開展家庭醫(yī)生簽約服務。

    據了解，在推進分級診療的部分，相關文件還特別提到，要“改革現行不適宜的醫(yī)保、價格、績效考核等相關政策”

    上海阿伯老唐以前每個月去大醫(yī)院開的慢性病用藥現在在基層就可以直接用上。通過延伸處方和長處方，原先只能在基本藥物目錄中開藥的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也可以給患者開更多藥物，方便了患者。

    江蘇、青海等醫(yī)改試點省份還在力推醫(yī)療聯(lián)合體。2017年，所有的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構全部要和大醫(yī)院“綁定”，進入醫(yī)療聯(lián)合體，并進一步順暢上下轉診的綠色通道。

    梁萬年此前也透露，今年要出臺一個關于醫(yī)聯(lián)體建設的規(guī)范性文件，鼓勵各地真正把醫(yī)聯(lián)體做實，做成利益共同體、責任共同體、發(fā)展共同體，“大醫(yī)院和基層醫(yī)院的關系不是松散的、不是搶占地盤的”。

    在和家庭醫(yī)生簽約了4年后，老王再也不用把跑大醫(yī)院作為自己的日常功課了。在人口進入深度老齡化的上海，家庭醫(yī)生正受到越來越多的關注。2015年6月，上海啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，明確將社區(qū)衛(wèi)生服務置于整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎與核心位置。

    截至2015年底，1027.3萬上海常住居民和家庭醫(yī)生簽約，相當于44%的上海居民有了自己的“片醫(yī)”。在江蘇鎮(zhèn)江社區(qū)衛(wèi)生服務中，3+X 團隊（社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預防保健員+集團醫(yī)院醫(yī)生或志愿者）每周要花3 天的時間進行社區(qū)居民的家訪。

    在江蘇鎮(zhèn)江世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在健康小屋坐著等待大醫(yī)院來的專家就診的陳阿姨說，家里有3畝水稻田、5畝旱稻田的她是一名普通農民，衛(wèi)生院定期會有人提醒她去做檢查，控制好自己的血壓。

    被農舍與田野包圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，設施齊全，有口腔科，也有住院部和康復中心。全科診室的墻上掛著小黑板，記錄著每個家庭醫(yī)生團隊的服務戶數，包括兒童、老人、男女、慢病等具體數字。

    2年前，習近平正是在考察這個位于鎮(zhèn)江長江河道小島上的世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時提出，要解決大醫(yī)院人滿為患的戰(zhàn)時狀態(tài)，并講出那句后被社會各界不斷引用的金句——“‘沒有全民健康，就沒有全面小康”。